Breadcrumb Strona główna Formularz zgłoszenia kwestii dotyczących bezpieczeństwa stosowania i jakości produktów Informacje ogólne Numer identyfikacyjny programu (lub nazwa) Kraj Data powzięcia informacji (DD-MM-RRRR) Informacje o pacjencie Inicjały Data urodzenia (DD-MM-RRRR) lub wiek w czasie wystąpienia zdarzenia Płeć Kobieta Mężczyzna Nieznana Ciąża Tak Nie Nie zgłoszono Dane zgłaszającej pielęgniarki Zgłaszający Imię i Nazwisko Telefon E-mail Podejrzewany produkt(y) Czy podczas stosowania produktu Ventavis zaobserwowano zdarzenia niepożądane/wady jakościowe? Tak Nie Podejrzewany Produkt(y) - Ventavis Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Zdarzenie niepożądane/wada jakościowa Czy miało miejsce zakończenie leczenia? Wybierz jedną z opcjiTakNie Dlaczego zakończono leczenie? Wybierz jedną z opcjibrak skuteczności leczenia lekiem Ventavis wynikający z zapisów programu lekowego Ministerstwa Zdrowiabrak skuteczności leczenia lekiem Ventavis wynikający z podejrzenia wady jakościowejciążazakończenie leczenia ze względu na zdarzenia niepożądaneśmierć pacjenta Opis powodu zakończenia leczenia. Czy wystąpiło inne zdarzenie niepożądane/wada jakościowa niepowodujące zakończenia leczenia? Nie Tak Opis zdarzenia niepożądanego/wady jakościowej. Związane z podejrzewanym produktem: Tak Nie Nie zgłoszono Data rozpoczęcia Data zakończenia Działania podjęte w związku z wystąpieniem zdarzenia, dotyczące podejrzewanego produktu dawka nie uległa zmianie zakończono terapię zmniejszono dawkę zwiększono dawkę przerwano terapię wymieniono nebulizator nieznane Hospitalizacja (konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie) Tak Nie Jaki był wynik wystąpienia zdarzenia niepożądanego? Powrót do zdrowia Jest w trakcie leczenia objawów Brak powrotu do zdrowia/objawy utrzymują się Nieznane Zgon Przyczyna zgonu Data zgonu Czy wystąpiły problemy z wyrobem medycznym Breelib (zdarzenia niepożądane/wady jakościowe/niepowodzenia stosowania)? Tak Nie Podejrzewany produkt - Breelib Podejrzewany produkt - Breelib (tabelka) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Czy wystąpiły problemy z użytkowaniem wyrobu medycznego Breelib? Tak Nie Kwestie związane z użytkowaniem Czy wyrób medyczny był użytkowany sam czy z innymi wyrobami medycznymi? Użytkowany sam Użytkowany z innymi Określ wyrób/wyroby Jaki problem wystąpił z wyrobem medycznym? Na jakim etapie użytkowania wystąpił problem z wyrobem medycznym? Czy była jakaś szczególna część wyrobu (element), trudna w użyciu? Tak Nie Jeśli tak, czy trudność korzystania z wyrobu wynikała z warunków fizycznych/stanu zdrowia pacjenta? Tak Nie Czy instrukcja użytkowania jest pomocna w rozwiązaniu problemu? Tak Nie Jeśli nie, czy wystąpił problem ze zrozumieniem instrukcji użytkowania? Proszę opisać: Jaki był końcowy rezultat? zgon pacjenta/ciężki uraz/ inne odstąpiono od użycia wyrobu wyrób został użyty, ale użytkowanie trwało dłużej niż przewidziano w instrukcji zdarzenie niepożądane/ zdarzenie niepożądane z wyrobem medycznym brak wpływu na użytkowanie wyrobu/ brak wpływu na pacjenta Określ jakie Jak długo Jakie zdarzenie? Leave this field blank PP-VEN-PL-0051-1
