Breadcrumb Strona główna Formularz zgłoszenia kwestii dotyczących bezpieczeństwa stosowania i jakości produktów Informacje ogólne Numer identyfikacyjny programu (lub nazwa) Kraj Data powzięcia informacji Informacje o pacjencie Inicjały pacjenta Data urodzenia (MM-RRRR) lub wiek w czasie wystąpienia zdarzenia Płeć Kobieta Mężczyzna Nieznana Ciąża (w przypadku kobiety) Tak Nie Nie zgłoszono Dane zgłaszającego Zgłaszający Imię i Nazwisko Telefon E-mail Czy pacjent/konsument wyraził zgodę na kontakt Bayer z jego lekarzem prowadzącym? Tak Nie Podejrzewany produkt(y) Czy wystąpiły problemy z produktem Betaferon? Tak Nie Podejrzewany Produkt(y) - Betaferon Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Czy wystąpiły problemy z produktem Betaconnect? Tak Nie Podejrzewany Produkt(y) - Betaconnect Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Czy wystąpiły problemy z innymi produktami? Tak Nie Podejrzewany Produkt(y) - Other Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach) Zdarzenie niepożądane/wada jakościowa Czy miało miejsce zakończenie leczenia? Wybierz jedną z opcjiNieTak - Aktywność choroby pomimo leczenia – zgodnie z zapisami programu lekowego Ministra ZdrowiaTak - Ciąża Opis powodu zakończenia leczenia. Czy wystąpiło inne zdarzenie niepożądane/wada jakościowa niepowodujące zakończenia leczenia? Nie Tak Opis zdarzenia niepożądanego/wady jakościowej. Związane z podejrzewanym produktem: (według zgłaszającego) Tak Nie Nie zgłoszono Data rozpoczęcia Data zakończenia Działania podjęte w związku z wystąpieniem zdarzenia, dotyczące podejrzewanego produktu dawka nie uległa zmianie zakończono terapię zmniejszono dawkę zwiększono dawkę przerwano terapię nieznane usunięto wyrób medyczny Hospitalizacja (konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie) Tak Nie Czy konieczna była interwencja medyczna lub chirurgiczna? (tylko dla wyrobów medycznych) Tak Nie Pacjent zmarł Tak - data zgonu nieznana Tak - data zgonu znana Nie Przyczyna zgonu Data zgonu Czy wystąpiły problemy z użytkowaniem wyrobu medycznego Betaconnect? Tak Nie Kwestie związane z użytkowaniem Czy wyrób medyczny był użytkowany sam czy z innymi wyrobami medycznymi? Użytkowany sam Użytkowany z innymi Określ wyrób/wyroby Jaki problem wystąpił z wyrobem medycznym? Na jakim etapie użytkowania wystąpił problem z wyrobem medycznym? Czy była jakaś szczególna część wyrobu (element), trudna w użyciu? Tak Nie Jeśli tak, czy trudność korzystania z wyrobu wynikała z warunków fizycznych/stanu zdrowia pacjenta? Tak Nie Czy instrukcja użytkowania jest pomocna w rozwiązaniu problemu? Tak Nie Jeśli nie, czy wystąpił problem ze zrozumieniem instrukcji użytkowania? Proszę opisać: Jaki był końcowy rezultat? zgon pacjenta/ciężki uraz/ inne odstąpiono od użycia wyrobu wyrób został użyty, ale użytkowanie trwało dłużej niż przewidziano w instrukcji zdarzenie niepożądane/ zdarzenie niepożądane z wyrobem medycznym brak wpływu na użytkowanie wyrobu/ brak wpływu na pacjenta Określ jakie Jak długo Jakie zdarzenie? Leave this field blank MA-BET-PL-0047-1
