Formularz zgłoszenia kwestii dotyczących bezpieczeństwa
stosowania i jakości produktów

Informacje ogólne
Informacje o pacjencie
Dane zgłaszającego
Podejrzewany produkt(y)
Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach)
Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach)
Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer partii/ serii/modelu/ UDI (Unique Device Identification)/ Data ważności Daty stosowania (od/do) lub czas trwania Wskazanie do zastosowania Czy dostępna jest próbka? (jeśli tak, podaj dane kontaktowe w Dodatkowych informacjach)
Zdarzenie niepożądane/wada jakościowa
Kwestie związane z użytkowaniem

MA-BET-PL-0047-1