Raport z wizyty Pacjenta w ramach Programu VentaPlus

Imię i nazwisko pielęgniarki

Data wizyty

Inicjały pacjenta

Data urodzenia pacjenta

Płeć pacjenta

Kobieta

Mężczyzna

Czy pacjent ma problemy z obsługą nebulizatora?

Tak

Nie

Wskaż występujące problemy

Pacjent ma problem z obsługą nebulizatora

Problemy techniczne/uszkodzony nebulizator/wada jakościowa

Czy wystąpiła konieczność wydania nowego nebulizatora Breelib?

Tak

Nie

Powód wymiany Breeliba

Numer seryjny nowego Breeliba

Czy wydano pacjentowi sitka do Breeliba?

Tak

Nie

Wydolność fizyczna w ocenie pacjenta

nastąpiła poprawa

bez zmian

wydaje się, że nastąpiło pewne pogorszenie

nastąpiło zdecydowane pogorszenie

Ile inhalacji na dobę zalecono pacjentowi?

Średnia liczba inhalacji wykonywanych przez pacjenta w ciągu dnia

Czy podczas ostatniej wizyty została zmieniona zalecona liczba inhalacji i dawka leku?

Tak

Nie

Jak ocenia Pani przestrzeganie zaleceń przez pacjenta?

dobre

umiarkowane

słabe

Czy w trakcie wizyty pacjent zgłosił zdarzenie niepożądane/wadę jakościową/niepowodzenie stosowania?

Tak

Nie

Czy pacjent zakończył leczenie?

Tak

Nie

Jeżeli zakończenie/przerwanie leczenia wynikało z którejś z poniższych sytuacji należy wypełnić formularz zgłoszenia zn/wj/ns, do którego link pojawi się po wysłaniu tego formularza wizyty:

- brak skuteczności leczenia lekiem Ventavis wynikający z zapisów programu lekowego Ministra Zdrowia

- brak skuteczności leczenia lekiem Ventavis wynikający z podejrzenia wady jakościowej

- ciąża

- zakończenie leczenia ze względu na zdarzenia niepożądane

- śmierć pacjenta

Jeśli pacjent nie przestrzega zaleceń/zgłosił zdarzenie niepożądane/wadę jakościową/niepowodzenie stosowania należy KONIECZNIE uzupełnić formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego/wady jakościowej/niepowodzenie stosowania, do którego link pojawi się po uzupełnieniu i przesłaniu tego formularza wizyty.

Wszystkie zdarzenia niepożądane, wady jakościowe, niepowodzenia stosowania należy zgłaszać w ciągu jednego dnia roboczego od otrzymania o nich informacji na stronie http://zdrowie.bayer.com.pl/zdarzenia-niepozadane-ventaplus. W przypadku problemów ze zgłoszeniem przez stronę www, zgłoszenia można dokonać na adres mailowy: dsiciomspoland@bayer.com lub pod numerem +48 22 572 39 76 (możliwość nagrania wiadomości 24h/7 dni w tygodniu).