Raport z wizyty Pacjenta w ramach Programu BetaPlus

Imię i nazwisko pielęgniarki

Data wizyty

Inicjały Pacjenta

Czy w trakcie wizyty wydano Pacjentowi lek?

Tak

Nie

Czy w trakcie wizyty wydano Pacjentowi autowstrzykiwacz?

Tak

Nie

Numer seryjny autowstrzykiwacza

Data ważności autowstrzykiwacza

Czy w trakcie wizyty Pacjent zgłosił zdarzenie niepożądane/wadę jakościową/niepowodzenie stosowania?

Tak

Nie

Czy pacjent zakończył leczenie?

Tak

Nie

Jeśli pacjent zgłosił zdarzenie niepożądane/wadę jakościową/niepowodzenie stosowania należy NIEZWŁOCZNIE (lecz nie później niż w ciągu jednego dnia roboczego) uzupełnić formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego/wady jakościowej/niepowodzenia stosowania, do którego link pojawi się po uzupełnieniu i przesłaniu tego formularza wizyty.

Jeśli przyczyną zakończenia/przerwania leczenia była:

- Aktywność choroby pomimo leczenia – zgodnie z zapisami programu lekowego Ministra Zdrowia

- Ciąża

należy zgłosić to jako zdarzenie niepożądane przez formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego/wady jakościowej/niepowodzenie stosowania, do którego link pojawi się po uzupełnieniu i przesłaniu tego formularza wizyty.

Wszystkie zdarzenia niepożądane i wady jakościowe należy zgłaszać w ciągu jednego dnia roboczego od otrzymania o nich informacji na stronie http://zdrowie.bayer.com.pl/zdarzenia-niepozadane-betaplus. W przypadku problemów ze zgłoszeniem przez stronę www, zgłoszenia można dokonać na adres mailowy: dsiciomspoland@bayer.com lub pod numerem +48 22 572 39 76 (czynny 24h/7 dni w tygodniu).