Raport z I wizyty (Inicjującej) Pacjenta w ramach Programu BetaPlus

Imię i nazwisko pielęgniarki

Data wizyty

Inicjały Pacjenta

Płeć Pacjenta

Kobieta

Mężczyzna

Czy Pacjent wyraził zgodę na udział w Programie BetaPlus?

Tak

Nie

Czy w trakcie wizyty wydano Pacjentowi lek?

Tak

Nie

Czy w trakcie wizyty wydano Pacjentowi autowstrzykiwacz?

Tak

Nie

Numer seryjny autowstrzykiwacza

Data ważności autowstrzykiwacza

Czy w trakcie wizyty Pacjent zgłosił zdarzenie niepożądane/wadę jakościową/niepowodzenie stosowania?

Tak

Nie

Jeśli pacjent zgłosił zdarzenie niepożądane/wadę jakościową/niepowodzenie stosowania należy KONIECZNIE uzupełnić formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego/wady jakościowej/niepowodzenie stosowania, do którego link pojawi się po uzupełnieniu i przesłaniu tego formularza wizyty.

Wszystkie zdarzenia niepożądane, wady jakościowe, niepowodzenia stosowania należy zgłaszać w ciągu jednego dnia roboczego od otrzymania o nich informacji na stronie http://zdrowie.bayer.com.pl/zdarzenia-niepozadane-betaplus. W przypadku problemów ze zgłoszeniem przez stronę www, zgłoszenia można dokonać na adres mailowy: dsiciomspoland@bayer.com lub pod numerem

+48 22 572 39 76 (czynny 24h/7 dni w tygodniu).