Formularz zgłoszenia wady jakościowej lub nieudanego założenia bez towarzyszących zdarzeń niepożądanych

Dane zgłaszającego Przedstawiciela Bayer
Dane zgłaszającego lekarza
Dane pacjentki
Informacje o produkcie
Dodatkowe informacje na temat nieudanego założenia
Działania lekarza

PP-JAY-PL-0039-1