Breadcrumb Strona główna Formularz zgłoszenia wady jakościowej lub nieudanego założenia bez towarzyszących zdarzeń niepożądanych Dane zgłaszającego Przedstawiciela Bayer Imię i nazwisko E-mail Dane zgłaszającego lekarza Imię i nazwisko lekarza Dane pacjentki Inicjały pacjentki Data wystąpienia Informacje o produkcie Nazwa produktu Wybierz jedną z opcjiMirenaKyleena Numer serii (o ile dostępny) Opis problemu Czy dostępna jest próbka? Tak Nie Dodatkowe informacje na temat nieudanego założenia Dodatkowo proszę zaznaczyć opcję, której dotyczy zgłoszenie Nieudane założenie Nieprawidłowe położenie systemu zaraz po założeniu powodujące konieczność usunięcia Całkowite wypadnięcie z organizmu zaraz po założeniu (np. jeszcze w gabinecie lub tego samego dnia) Inne zdarzenia powodujące konieczność usunięcia zaraz po założeniu Opis zdarzenia Działania lekarza Działania lekarza w związku z nieudanym założeniem lub podejrzeniem wady jakościowej, dotyczące produktu: Przerwano zakładanie z powodu wady jakościowej stwierdzonej w czasie zakładania Przerwano zakładanie z powodów, które pojawiły się z przyczyn związanych z pacjentką Przerwano zakładanie z przyczyn niezwiązanych z pacjentką Usunięto system Inne Opis zdarzenia Leave this field blank PP-KYL-PL-0317-1
