Breadcrumb Strona główna Formularz raportowania kwestii bezpieczeństwa stosowania i jakości produktów dla Raportów Zdarzeń Niepożądanych i Wad Jakościowych Dane zgłaszającego Przedstawiciela Bayer Imię i nazwisko E-mail Telefon Informacje ogólne Numer identyfikacyjny programu lub nazwa Wybierz produktMirena PSP-PL-2012-1158Kyleena PSP-PL-2018-5108 Kraj Data powzięcia informacji przez Przedstawiciela Bayer Informacje o pacjentce Inicjały pacjentki Data urodzenia Płeć Wybierz jedną z opcjiKobietaMężczyznaNieznana Ciąża Tak Nie Nie zgłoszono Jeśli wybrano Tak, proszę podać dostępne informacje w polu Opis zdarzenia. Dane zgłaszającego lekarza Imię i nazwisko Telefon E-mail Podejrzewany produkt (Mirena) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer serii Data ważności Daty stosowania Wybierz jedną z opcjiOd-doCzas trwania Data rozpoczęcia stosowania Data zakończenia stosowania Czas trwania Wskazania do zastosowania Antykoncepcja Idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe Podejrzewany produkt (Kyleena) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer serii Data ważności Daty stosowania Wybierz jedną z opcjiOd-doCzas trwania Data rozpoczęcia stosowania Data zakończenia stosowania Czas trwania Wskazania do zastosowania Podejrzewany produkt (Jaydess) Nazwa handlowa/Nazwa substancji leczniczej (postać produktu) Dawkowanie (nie dotyczy wyrobów medycznych) Droga podania Numer serii Data ważności Daty stosowania Wybierz jedną z opcjiOd-doCzas trwania Data rozpoczęcia stosowania Data zakończenia stosowania Czas trwania Wskazania do zastosowania Zdarzenie niepożądane/zdarzenie niepożądane z towarzyszącą wadą jakościową lub z nieudanym założeniem Opis zdarzenia: Związane z podejrzewanym produktem: (według zgłaszającego) Nie Tak Nie zgłoszono Data wystąpienia Data zakończenia Działania lekarza w związku z wystąpieniem zdarzenia, dotyczące podejrzewanego produktu: Brak działań Przerwano zakładanie z powodu wady jakościowej stwierdzonej w czasie zakładania Przerwano zakładanie z powodów, które pojawiły się z przyczyn związanych z pacjentką Przerwano zakładanie z przyczyn niezwiązanych z pacjentką Usunięto system Inne (podać w opisie powyżej) Hospitalizacja Tak Nie Pacjent zmarł? Tak - data zgonu nieznana Tak - data zgonu znana Nie Przyczyna zgonu Data zgonu Czy dostępna jest próbka? Tak Nie Dodatkowe informacje Dodatkowo proszę zaznaczyć opcję, której dotyczy zgłoszenie Nieudane założenie z towarzyszącym zdarzeniem niepożądanym Nieprawidłowe położenie systemu powodujące konieczność usunięcia Całkowite wypadnięcie z organizmu Inne zdarzenie powodujące konieczność usunięcia Opis zdarzenia Sprecyzuj nieprawidłowe położenie systemu Przemieszczenie w obrębie jamy macicy Wypadnięcie do kanału szyjki (całkowite lub częściowe) Wypadnięcie do pochwy (całkowite lub częściowe). Perforacja macicy/szyjki macicy (całkowita lub częściowa) Leave this field blank PP-KYL-PL-0317-1
